Il existe des inégalités incroyables en matière de santé de la population entre les pays riches et les pays pauvres.
Par exemple, un bébé né au Tchad en 2020 a une espérance de vie moyenne de 52 ans, tandis qu’un enfant japonais né la même année a une espérance de vie moyenne de 85 ans. En Sierra Leone, une femme sur 16 mourra de causes obstétricales, alors qu’en Suède, beaucoup moins d’une femme sur 10 000 a eu ce risque. Mais, nous savons très bien, que les inégalités sont fortes même au sein d’un même pays, dans une même nation, en fait c’est parce que malheureusement la santé et la maladie ne sont pas également réparties dans les couches sociales de la population.
La santé d’une personne est fortement influencée par l’endroit où elle vit et travaille (si elle travaille). Elle est également liée à son revenu, à ses relations personnelles et familiales et à son niveau d’éducation. Même les amitiés que vous avez affectent votre espérance de vie. Ces facteurs sont étroitement liés et interagissent : par exemple, le revenu est influencé par le niveau d’éducation d’une personne. Mais le niveau d’éducation d’une même personne est à son tour influencé par le revenu de ses parents, en particulier en Italie, pays qui figure parmi les nations les plus riches, c’est une règle stricte.
La corrélation entre le statut socio-économique et la santé est étayée par un énorme ensemble de preuves : le niveau d’éducation est positivement corrélé à la survie en cas de cancer, un faible revenu et un faible niveau d’éducation sont à la base d’une mortalité plus élevée par cancer du côlon, et plus le niveau d’éducation est élevé, plus le risque de fumer est faible.
Il existe d’innombrables études sur les causes de décès. Parmi ceux-ci, les recherches épidémiologiques montrent que les décès prématurés sont déterminés par des facteurs héréditaires pour seulement 30 %, les modes de vie pour 40 %, le contexte social pour 15 %, l’accès aux soins pour 10 % et l’exposition à la pollution pour 5 %. En pratique, pour 40 des 100 personnes qui meurent avant leur espérance de vie moyenne, le résultat est dû aux modes de vie et donc à ce qui semble relever des choix individuels.
De toute évidence, ces pourcentages varient en fonction du contexte institutionnel et géographique. Aux États-Unis, où environ 50 millions de personnes n’ont pas d’assurance maladie et où 40 à 50 millions d’autres ont une assurance partielle, l’accès (ou plus précisément, le manque d’accès) aux soins pèse beaucoup plus lourdement sur la mortalité « prématurée ». La pollution est également un facteur très différencié dans ses manifestations sur Terre, et donc l’effet sur la santé change radicalement selon que l’on vit dans des zones densément peuplées ou dans des zones éloignées.
Il est difficile d’aborder la question des inégalités de santé sans mentionner Rudolf Virchow, le savant qui a vécu au XIXe siècle en Haute-Silésie. Médecin, il était aussi cytologiste : il a été un pionnier de la pathologie cellulaire et de la pathogenèse des maladies. Il visitait les malades à domicile et était donc bien conscient de l’influence des facteurs sociaux sur la santé. On attribue à Virchow une phrase très dense et élégante, particulièrement adaptée à l’approche du thème des inégalités de santé : « La médecine est une science sociale, et la politique n’est rien d’autre qu’une médecine à grande échelle. » Il vaut la peine de décliner cette citation avec quelques exemples.
L’accès aux soins a une forte connotation politique. Ce qui est en jeu ici, c’est le type de système de santé qu’un État s’est choisi et les valeurs politiques qu’il reflète. Si l’électorat récompense une idéologie selon laquelle la santé est un bien économique, il est probable que la configuration du système de santé inclura un rôle fort et généralisé du secteur privé et de l’assurance maladie comme aux États-Unis d’Amérique ; Si, en revanche, les valeurs politiques d’un État considèrent la santé comme un droit social, comme en général les services sociaux garantis à tous, il est plus que probable que le secteur public de l’État jouera un rôle important dans le système d’organisation des soins.
De plus, une politique fortement influencée par les forces économiques peut être timide quant aux limites à imposer aux entreprises en termes de pollution de l’environnement. Elle peut être audacieuse si les politiciens peuvent simplement avoir peur de leur électorat.
Il suffit de penser à la difficulté de piétonniser les centres historiques. Il est clair que la dégradation des quartiers et la cohésion sociale ont aussi une dimension politique, puisque ces dimensions sont liées au degré de développement et au caractère incisif des politiques sociales.
D’autre part, les modes de vie concernent la dimension individuelle d’une personne, puisqu’ils sont apparemment des choix comportementaux. En outre, les modes de vie peuvent être encadrés par des catégories véritablement sociologiques. De plus, de nombreuses études ont mis en évidence le lien entre les modes de vie et les inégalités sociales, de sorte que la dimension politique reste très présente dans cette dimension également.
Les facteurs sociaux (et, dans une certaine mesure, économiques) qui ont un effet sur la santé sont appelés déterminants sociaux de la santé. Il existe des déterminants sociaux tels que le revenu et l’éducation, et des déterminants sociaux immédiatement liés à la santé, tels que les modes de vie. En outre, il est d’usage de distinguer les déterminants individuels tels que le revenu, le mode de vie, le niveau d’éducation et les déterminants contextuels, c’est-à-dire les facteurs qui fixent des contraintes et des opportunités pour les individus, tels que l’accès aux soins, la cohésion sociale de la communauté dans laquelle on vit, la pollution de sa ville. Il y a aussi d’autres aspects, qui ne sont pas apparemment sociaux, comme le genre et l’appartenance ethnique et culturelle, qui sont néanmoins liés à la santé par les processus de discrimination sociale.
L’éducation et le revenu sont deux déterminants, par exemple, pensez au phénomène de l’obésité aux États-Unis : au moins en partie, l’obésité est un effet direct du faible revenu, qui ne permet pas l’accès à une alimentation saine et « oblige » les gens à manger de la « malbouffe ». En fait, être pauvre aux États-Unis signifie souvent devoir vivre dans des banlieues délabrées où il n’y a pas de magasins vendant des aliments sains et où règnent les fast-foods.
Un autre exemple est le tabagisme, surtout aux États-Unis. Nous sommes ici confrontés à une habitude coûteuse et nocive. Et paradoxalement, le tabagisme diminue à mesure que les revenus augmentent. Il est possible qu’un faible niveau d’éducation et de milieu social conduise à vivre dans des conditions de travail humbles et souvent fatigantes, à vivre dans des endroits défavorisés et à fréquenter des personnes ayant peu de ressources. Ici, fumer est socialement accepté, et individuellement, il est également vécu comme un moyen de réduire le stress quotidien, presque comme s’il s’agissait d’une thérapie. Cet exemple devrait donner une idée de la façon dont les modes de vie sont en même temps socialement conditionnés (et sont en fait appelés déterminants sociaux individuels).
La position sociale d’une personne au travail affecte sa perception du contrôle sur sa propre vie. En descendant dans la « hiérarchie sociale », on développe un sentiment d’impuissance et de fatalisme, et donc la conviction que l’on est incapable de maîtriser les événements. À cela, nous ajoutons que dans le contexte actuel, même dans les pays où les systèmes de santé universels où les soins sont garantis à tous gratuitement, comme c’était le cas en Italie jusqu’à il y a quelques années, il existe crise en raison des coupes continues dans la santé publique. À tel point que des millions de personnes, confrontées à des listes d’attente interminables, même pour des visites urgentes, abandonnent le traitement car la seule alternative est de recourir à des visites et des tests payants. La gravité de la situation est totalement inacceptable.